¡Hola a todos! Encontré una interesantísima nota realizada por Carla Santana Torres y Gino Noris García que publicaron en el blog de Bimodi. Aquí les comparto el texto completo que me parece excelente para conocer un poco más de la temática.
Los Papilomavirus son pequeños virus de ADN sin envoltura, clasificados en la familia de los Papillomaviridae y se encuentran altamente distribuidos en las especies animales, siendo especie-específicos. Los Virus del Papiloma Humano (VPH) causan proliferación epitelial en superficies cutáneas y mucosas, es decir verrugas en la piel y condilomas o carcinomas en mucosa. Existen más de 100 tipos de VPH que difieren en términos de los epitelios que infectan. Alrededor de 40 tipos infectan las superficies mucosas del epitelio ano genital (cervix, vagina, vulva, recto, uretra, pene y ano), estos a su vez se dividen en Virus de Alto Riesgo y Virus de Bajo Riesgo según su relación con el desarrollo del cáncer (Tabla 1) (Muñoz N. et al. 2003).
Los Virus del Papiloma Humano se transmiten por vía sexual, siendo el segundo padecimiento por transmisión sexual más común después de la infección con Chlamydia, se estima que el 80% de la población se expone a ellos en algún momento de su vida. Se ha calculado que el riesgo de exposición al VPH es de 15% por cada pareja sexual. La mayoría de las infecciones son transitorias y asintomáticas, aproximadamente el 70% de las mujeres infectadas revierten espontáneamente la infección en el lapso de un año y el 90% lo logra en dos años, solo aproximadamente el 10% de las mujeres desarrollan infecciones persistentes. La prevalencia de la infección con VPH va de 2% a 44%, siendo común la presencia de coinfecciones con más de un tipo viral. Las verrugas genitales por VPH están presentes en el 1% del los adultos sexualmente activos en los Estados Unidos, mientras que en México se encuentran aproximadamente en el 2% de la población. De un 10 a un 50% de las mujeres asintomáticas, con citología endocervical normal presentan infección por VPH teniendo una máxima entre los 18-28 años. El más común de los tipos virales de alto riesgo encontrados es el tipo 16, en México entre el 13.2 y el 31.4% de la población adulta sexualmente activa presenta infección por este tipo viral. (Koutsky LA. 1997, Baseman and Koutsky, 2005)
El cáncer cérvico-uterino (CaCU) es mundialmente el segundo cáncer más común entre las mujeres y es la primera causa de muerte por cáncer en nuestro país, con un promedio de 4,500 muertes al año equivalente a una tasa de 14.7 por cada 100,000. Esto equivale a que en México mueren 12 mujeres por cáncer de cérvix cada 24 horas.
El VPH es el principal causante del cáncer cervical, estudios moleculares y epidemiológicos llevados a cabo en los últimos 20 años han llevado al reconocimiento de ciertos tipos de VPH de alto riesgo como los agentes etiológicos del cáncer cervical.
Entre los datos que sustentan esta afirmación se encuentran:
1.- Datos epidemiológicos que demuestran que la infección de VPH es el factor de mayor riesgo para desarrollar cáncer de cérvix.
2.- La presencia de ADN de VPH en biopsias de tumores. Hoy en día se considera que
prácticamente todos los cánceres de cérvix contienen ADN de VPH (más del 99%).
3.- La demostración de la expresión de los oncogenes E6 y E7 en tumores.
4.- La identificación de propiedades transformantes de los genes E6 y E7.
5.- El requerimiento de E6 y E7 para mantener un fenotipo maligno en líneas celulares de
carcinomas cervical
6.- La interacción de estas oncoproteínas con proteínas celulares que regulan la división
celular. (Bosch FX, 2003)
El genoma de estos virus es circular de doble cadena de ADN de aprox. 8 kb y se encuentra dividido en tres segmentos: la región temprana (E) que codifica para las proteínas E1, E2, E3, E4, E5, E6 y E7, la región tardía (L) que codifica para las proteínas
estructurales de la cápside L1 y L2 (que se expresan exclusivamente en la infección
productiva en células diferenciadas) y una región no codificante llamada la región larga
de control o LCR.
El ciclo de reproducción del virus está acoplado a la diferenciación celular. La infección inicial ocurre en células epiteliales pluripotenciales o tránsito-amplificadoras localizadas en las capas inferiores del epitelio estratificado.
Estas células producen células hijas que migran lejos del estrato basal y se comprometen
a la diferenciación (Doorbar, 2005).
El genoma de estos virus se mantiene en forma episomal en el núcleo de las células infectadas. Cuando estas células infectadas se dividen distribuyen el contenido de ADN
viral en ambas células hijas, una de ellas entra a diferenciación y la otra continua
dividiéndose por lo tanto provee un reservorio de ADN viral para las próximas divisiones.
La producción de partículas virales está restringida a las células del estrato suprabasal
por lo que las células de la capa basal no son lisadas, este mecanismo permite al virus
permanecer en el tejido por largos periodos, muchas veces de varios años.
Las células diferenciadas del estrato suprabasal que se encuentran infectadas tienen una
última replicación de su genoma y así también se replica el genoma viral a niveles altos
antes de ser empaquetado en nuevas cápsides. Este mecanismo es mediado por los oncogenes E6 y E7, cuando esto sucede se generan las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LISBG).
Los oncogenes virales E6 y E7 de los VPHs de alto riesgo tienen la capacidad de inactivar a las proteínas supresoras de tumores p53 y Retinoblastoma (Rb). La inactivación temporal de p53 y Rb por E6 y E7 es importante para la replicación viral, especialmente en células epiteliales escamosas ya diferenciadas que normalmente no se encuentran en división. P53 y Rb son reguladores negativos del crecimiento celular, controlan la entrada de la fase G0/G1 del ciclo celular a la fase S, además p53 también actúa como guardián del genoma celular y está involucrado en la respuesta al daño al ADN induciendo arresto celular o apoptosis. La inactivación de p53 disminuye la susceptibilidad de las células de entrar a apoptosis provocando inmortalización celular e inestabilidad cromosómica lo que permite la acumulación de cambios genéticos y epigenéticos que llevan a la transformación celular.
En las neoplasias intraepiteliales cervicales (NICs) y más frecuentemente en los cánceres, los genomas de los VPHs se encuentran integrados en el genoma de la célula infectada. Esta integración generalmente ocurre en el gen E2 del virus, lo cual provoca la inactivación del mismo. El gen E2 codifica para un factor de transcripción que tiene la función, entre otras, de regular la expresión de los oncogenes E6 y E7, la inactivación de E2 debida a la integración del genoma viral provoca la expresión de niveles altos de los oncogenes en las células basales, lo que correlaciona con la transformación celular. Los oncogenes virales E6 y E7 de los VPHs de alto riesgo se encuentran directamente involucrados en la transformación celular a un fenotipo maligno, la expresión persistente de los oncogenes después de que ha ocurrido la integración induce la transformación celular pues permite la acumulación de mutaciones que confieren a la célula la capacidad de dividirse desreguladamente e inducir la angiogénesis que eventualmente facilita la formación de un tumor invasor (Snijders and Meijer, 2005).
Se considera que la lesión precursora del CaCU es la neoplasia intraepitelial cervical.
Al parecer, las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino son parte del mismo
padecimiento. Mientras que los VPH de bajo riesgo (principalmente los VPH tipo 6 y 11)
están asociados a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LISBG), que incluyen
los condilomas y las NIC1, los VPH de alto riesgo (principalmente los tipos 16 y 18) se
encuentran en un 50 a un 80% en las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
(LISAG) que incluyen las NIC2 y NIC 3 (en México 46.8%) y en un 99% de los cánceres
cervicales. (Franco EL, 2003). Las mujeres infectadas por uno VPH de alto riesgo sin
lesiones cervicales tienen una alta probabilidad de desarrollar posteriormente lesiones cervicales. Existen estudios que indican que el 28% de las mujeres que presentan VPH de
alto riesgo desarrollan NIC en contra del 3% que no presenta infección.
Es importante recalcar que se ha observado que en el 80% de los cánceres cervicales
escamosos se encuentran principalmente alguno de los siguientes tipos virales: 16, 18,
45, 31 o 33 mientras que en el caso de los adenocarcinomas cervicales en el 94 % de ellos
se encuentra alguno de los siguientes tipos virales: 16, 18, 45, 59 o 33.
Los estudios indican que un factor importante es la persistencia de la infección, la
mayoría de las infecciones por VPH son transitorias pero en ocasiones el sistema inmune
no logra eliminar la infección, la persistencia esta asociada a los virus de alto riesgo.
Cuando se detecta al VPH en mujeres mayores de 30 años por lo general se trata de una
infección persistente. Varios estudios han demostrado que la persistencia de la infección
por VPH de alto riesgo produce una lesión cervical persistente es decir sin regresión
espontánea. Estos datos sugieren que sólo las infecciones persistentes pueden desarrollar
tumores, de manera que la detección de dichas infecciones puede tener un valor
predictivo. (Schlect NF. 2001)
Es importante aclarar que la infección por si sola no es suficiente para inducir de
manera inmediata un tumor maligno. También es importante señalar que existen una serie de factores que incrementan el riesgo de infección con VPH, como son las coinfecciones, el
número de parejas sexuales, el tabaco, los anticonceptivos, etc. En fumadoras es muy
común encontrar citologías anormales y lesiones histológicas severas. Se han encontrado
componentes del tabaco como las nitrosaminas en el moco cervical. Así también, las
hormonas esteroides juegan un papel importante en el desarrollo del cáncer, los
esteroides y la progesterona influyen en la persistencia de la infección por VPH. Existen
regiones regulatorias en el LCR similares a los elementos de respuesta a glucocorticoides. Estas hormonas aumentan la expresión de los oncogenes E6 y E7, además interfieren con las funciones celulares involucradas en la regulación del ciclo celular.
Por otro lado, se ha visto que inhiben la respuesta inmunológica del individuo al inhibir
la expresión de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II.
También se ha encontrado asociación con la edad de inicio de la vida sexual pues el área
de transformación celular en el cérvix es más proliferativa en la pubertad y adolescencia
siendo más susceptible a alteraciones como las inducidas por una infección con VPH.
(Castellsague X, 2003)
La comunidad médica se ha apoyado principalmente en el citodiagnóstico por tinción de
Papanicolaou para determinar alteraciones celulares en el cérvix. Los resultados de las
citologías se clasifican según el Sistema Bethesda e incluye 5 categorías: Negativo o
dentro de los límites normales, Células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASCUS), Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de malignidad, Lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado de malignidad y Carcinoma.
Por otro lado, actualmente, la presencia de coilocitos, metaplasia epidermoide y otras
alteraciones citológicas en las capas superficiales del epitelio se utilizan como
criterios para diagnosticar infección por VPH. Desafortunadamente el Papanicolaou no
detecta directamente la presencia del VPH, ni determina el riesgo de desarrollar cáncer
cervical. Además la citología cervical o Papanicolaou tiene un índice relativamente alto
de falsos negativos 20-40% (baja sensibilidad 60%) y de falsos positivos (baja
especificidad 80%) 15-35%.
Actualmente existen otros métodos de biología molecular más eficientes para la detección
directa de VPH gracias a los cuales se reducen falsos negativos y se logra una predicción
del desarrollo de la enfermedad. La técnica más sensible y considerada como el estándar
de oro para detectar al VPH es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), esta
metodología hace uso de la propiedad de replicación del ADN para generar millones de
copias idénticas de una molécula de ADN en particular, esto le confiere a la PCR una alta
sensibilidad. Además es altamente específica, pues se aprovecha la característica del ADN
de formar cadenas dobles entre secuencias complementarias (fenómeno conocido como
hibridación), de manera que se logra amplificar exclusivamente al ADN del virus sin que
exista interferencia por otros agentes patógenos. A la detección del VPH mediante PCR se
le pueden acoplar técnicas como la secuenciación de ADN, el análisis con enzimas de
restricción (RFLP) o la hibridación con sondas específicas, para lograr identificar el
tipo viral encontrado. A pesar de estas ventajas la PCR para VPH no se encuentra
estandarizada para garantizar la misma calidad en cualquier laboratorio, no es una
metodología sencilla que pueda montarse en los laboratorios de rutina ya que se requieren
de condiciones especiales para que se realice adecuadamente.
Otra de las metodologías ampliamente utilizada para la detección del VPH es la Captura de
Híbridos, la cual está estandarizada por la compañía DIGENE, es sencilla y está aprobada
por la FDA (Food and Drug Administration). En general la técnica utiliza un grupo de
sondas de ARN de VPH específicos para detectar ADN viral en especímenes de pacientes. Los híbridos ARN:ADN se capturan en la superficie de una microplaca recubierta con anticuerpos específicos para detectar híbridos ARN:ADN. Los híbridos inmovilizados se hacen reaccionar con el mismo anticuerpo conjugado a una fosfatasa alcalina y se detectan con un sustrato quimioluminiscente. En la captura de híbridos no existe una amplificación del ADN como en la PCR por lo que la primera es menos sensible que la segunda, además no se cuenta con un control interno que nos asegure que hubo una buena cantidad de células en la muestra analizada.
La prueba de Captura de Híbridos determina claramente qué pacientes están infectadas con VPHs de alto riesgo. Detecta trece tipos de virus de riesgo alto: 16, 18, 31, 33, 35,
38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, pero no es capaz de determinar exactamente qué tipo viral
es el encontrado (Molijn et. al., 2005).
Las pruebas moleculares de detección del VPH tienen una eficiencia (confiabilidad) en la
detección de lesiones cervicales de un 92-96% contra un 50-80% del Papanicolaou. Si se
combina el uso de la citología y el de una prueba de detección del VPH se puede alcanzar
un 99.9% de eficiencia en el diagnóstico. Una paciente con citología negativa y con un
resultado de VPH negativo (particularmente negativa durante dos años) no tiene riesgo de
presentar cáncer por 5-10 años (dependiendo de la actividad sexual). Cabe aclarar que la
citología cérvico-vaginal no se sustituye con la detección molecular del VPH. (Kulasingam
SL, 2002)
Por el momento se está determinando mundialmente el costo beneficio de aplicar esta
prueba como rutina de diagnóstico. Se sugiere que se realice el diagnóstico molecular de
VPH cuando:
1.- Se tiene un diagnóstico histopatológico dudoso (ASCUS) o de displasia, Entre el 60 y
el 70 % de las pacientes con resultados citológicos indefinidos como ASCUS tienen
regresiones espontáneas y el 25-35% desarrollan lesiones de alto grado o carcinomas. La
detección de VPH permite identificar qué pacientes necesitan un mayor seguimiento ya que
la presencia de ADN viral de alto riesgo en la muestra cervical de una mujer con diagnóstico de ASCUS sugiere la presencia de una lesión precancerosa más que de un
proceso reactivo benigno.
2.- Cuando esté indicado un tratamiento hormonal, debido a que los estrógenos inducen la expresión de los oncogenes virales. El VPH puede estar en estado latente y la
prescripción médica de anticonceptivos o terapia sustitutiva puede inducir el desarrollo
de una lesión precancerosa.
3.- Para determinar la persistencia de la infección por VPH en mujeres mayores de 35
años. El valor predictivo de encontrar VPH aumenta con la edad ya que mientras aumenta la edad disminuye la probabilidad de encontrar infección por VPH, la presencia del VPH en
mujeres mayores es un indicativo de persistencia y si el VPH detectado es de alto riesgo
es probable que se desarrolle una lesión precancerosa.
Queda claro que los programas de prevención del cáncer cérvico uterino deberán de incluir
los estudios moleculares para detección del VPH para incrementar su eficiencia, la cual
se ve limitada si se basan exclusivamente en la detección de anormalidades celulares
mediante la citología, además esto incrementará la relación costo-beneficio, pues ente
otras cosas podrá reducir tratamientos innecesarios al seleccionar mejor a las pacientes
con riesgo de desarrollar una lesión maligna. Actualmente la comunidad médica
internacional ha propuesto que los programas de tamizaje incluyan la realización de una
detección del ADN del VPH en mujeres menores de 30 años cuyo resultado de citología
cervical sea anormal. A todas las mujeres de entre 30 y 35 años de edad junto con su
citología y que a las mujeres mayores de 35 años se les realice primero una detección del
VPH y si ésta resulta positiva entonces se realice una citología. (Thomas C. et al. 2004).
Los estudios de detección de ADN del VPH cobrarán mayor importancia en un futuro
inmediato debido al advenimiento de las vacunas contra el VPH. A la fecha se encuentra
disponible en nuestro país una vacuna tetravalente que confiere protección contra la
infección con los VPH tipo 6, 11, 16 y 18. Esta es una vacuna profiláctica, no terapéutica, que debe ser administrada a mujeres no infectadas, si la paciente a ser vacunada no es virgen es recomendable realizar un estudio para saber primero si se encuentra o no infectada por uno de estos tipos virales.
Más información: bimodi.com
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